MindVerse
Beranda
Tentang Kami
Layanan
Cari Konselor
Formulir
Ruang Cerita
Layanan Lain
Artikel
Event
Kontak
Login
Cari Konselor
Beranda
Cari Konselor
Beranda
Tentang Kami
Cari Konselor
Formulir Konseling
Ruang Cerita
Layanan Psikologi
Event
Artikel
Kontak
Login
Menu User
Akun Saya
Ruang Cerita
Kontak
Step
1
of
2
50%
Hidden
Kode Booking
Identitas
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Tempat lahir
Tanggal Lahir
DD slash MM slash YYYY
Anak ke ... dari ...
Status
Belum Menikah
Menikah
Tidak
Pendidikan
SD
SMP
SMA
D3
S1
S2
Tidak Sekolah
Nama Sekolah
Agama
Islam
Kristen Protestan
Kristen Katolik
Hindu
Budha
Kepercayaan
Pekerjaan/Profesi
Perusahaan/Institusi
Bahasa
Alamat Lengkap
Telp (Whatsapp)
Ringkasan Keluhan
a. Keluhan Fisik
Sulit tidur
Mual
Kurang nafsu makan
Tegang
Sakit kepala
Mimpi buruk Susah bernafas
Gemetar
Jantung berdebar
Gangguan pencernaan
Ganguan pada kulit
Sulit konsentrasi
Tidak ada keluhan bermakna
b. Keluhan Psikis
Merasa tidak bahagia
Ketakutan
Depresif
Mudah lupa
Pikiran negatif
Cemas
Mudah takut
Waspada berlebihan
Sedih
Putus asa
Merasa bersalah
Tidak percaya diri
Kehilangan minat
Mudah lelah
Mudah tersinggung
Tidak bisa merasa (numbness)
Tidak ada keluhan bermakna
Permasalahan Utama
Silahkan tambahkan jika ada
